Patologia erniaria

Patologia erniaria

Cosa sono le ernie della regione inguino-crurale?
La regione inguino-crurale (o inguino-femorale), localizzata lungo la linea che unisce l’osso dell’anca al pube da entrambi i lati, rappresenta il punto in cui i tendini della muscolatura addominale si fissano alle ossa del bacino. A livello dell’inguine, la parete addominale è attraversata da un canale (il canale inguinale) che mette in comunicazione la cavità addominale con i tessuti più superficiali (spazio sottocutaneo) a livello del pube. Il canale inguinale, nell’uomo, serve al passaggio delle arterie, delle vene e dei nervi diretti ai testicoli, e dei dotti spermatici in cui defluisce il liquido seminale. Questo insieme di elementi è detto “funicolo” o “cordone” spermatico. Nella donna, invece, il canale inguinale è attraversato da un legamento (legamento rotondo) che, partendo dall’utero, esce dalla cavità addominale terminando in prossimità della vagina con la funzione di sorreggere l’utero stesso. L’anello crurale (o femorale) è situato appena al di sotto del canale inguinale nella parte più vicina al pube; è un orifizio delimitato da tendini attraverso il quale passano, da ogni lato, le arterie, le vene e i nervi diretti alla gamba. Sia il canale inguinale che l’anello femorale rappresentano punti di debolezza che possono andare incontro ad un progressivo cedimento: la formazione dell’ernia consiste nel passaggio di organi (generalmente l’intestino) o tessuti (tessuto adiposo) che dall’interno dell’addome attraversano queste zone di debolezza e sporgono a livello del sottocute, manifestandosi solitamente come un rigonfiamento. A volte questo difetto è presente alla nascita (ernia congenita) mentre, più spesso, il cedimento dei tendini avviene progressivamente per la concomitanza di più fattori (predisposizione individuale, eccessivo carico, sforzi fisici, fisiologico invecchiamento dei tessuti).


Cosa succede se l’ernia non viene operata? 
Le ernie possono essere del tutto asintomatiche, cioè essere visibili senza dare alcun disturbo. Generalmente causano fastidio o dolore soprattutto in concomitanza di affaticamento, esercizio fisico, lunghe camminate, stazione eretta prolungata oppure per sforzi addominali intensi (tosse, starnuti, defecazione) situazioni in cui il gonfiore risulta più evidente. Spesso l’ernia (e i suoi disturbi) diminuiscono o addirittura scompaiono a riposo o stando sdraiati. A volte, invece, per far rientrare l’ernia è necessario esercitare qualche manovra di compressione. Col tempo, tuttavia, la tendenza è quella del progressivo peggioramento sia delle dimensioni (a volte le ernie inguinali – in posizione eretta – raggiungono addirittura i testicoli gonfiando lo scroto) che dei disturbi. Il rischio più grave, peraltro imprevedibile, è quello dello strozzamento dell’ernia. Ciò accade quando l’ernia non riesce più a rientrare neppure con la pressione e diventa dura e dolente. Questa evenienza può causare complicazioni molto gravi (dall’occlusione intestinale alla necrosi dell’intestino con peritonite) che obbligano ad un intervento chirurgico d’urgenza.


Ernioplastica inguinale per via anteriore (tecnica di Lichtenstein)

Il metodo classico per la riparazione dell’ernia inguinale o femorale consiste nel praticare una piccola incisione cutanea a livello dell’inguine (in corrispondenza del gonfiore visibile causato dall’ernia) e scoprire il canale inguinale (o l’anello crurale) che si trovano subito sotto la pelle. Una volta identificata l’ernia, questa viene separata dalle altre strutture anatomiche che attraversano il canale inguinale (funicolo spermatico, legamento rotondo) e reintrodotta in addome. La riparazione del punto debole, che una volta si eseguiva ricucendo con fili robusti i muscoli e i tendini, oggi avviene nella maggior parte dei casi mediante l’interposizione di reti in materiale sintetico. Si tratta di materiali non riassorbibili (il più utilizzato è il polipropilene) biocompatibili, cioè assolutamente ben tollerati e senza rischio di rigetto. Queste reti (o protesi), di cui esistono vari tipi e forme, fungono da rinforzo della parete muscolare. L’assenza di punti in tensione riduce molto il dolore postoperatorio ma anche il rischio che i tessuti, sottoposti a trazione, si lacerino nuovamente. Fra le varie tecniche di ernioplastica per via anteriore con protesi, quella abitualmente utilizzata dalla nostra équipe è l’intervento di Lichtenstein. Esso consiste nel posizionamento di una rete opportunamente sagomata, fissata ai muscoli e ai tendini lungo il suo perimetro con qualche punto di sutura. Trattandosi di una procedura che interessa i tessuti superficiali e che non comporta tensione o trazione sui tessuti, l’intervento viene solitamente eseguito in anestesia locale, mediante infiltrazione dell’anestetico nella zona operata. Questo le consentirà di alzarsi e camminare subito dopo l’intervento, di alimentarsi e di essere da subito autonomo nelle funzioni fisiologiche. Per questo motivo, per i pazienti il cui domicilio si trovi a una distanza ragionevole dall’ospedale (si considera abitualmente entro un’ora di viaggio) la dimissione può avvenire anche poche ore dopo l’intervento (intervento in regime di Day Hospital). In rari casi può essere opportuna un’anestesia peridurale (iniezione dell’anestetico mediante puntura lombare) oppure una sedazione (stato di semi-incoscienza indotto farmacologicamente) in aggiunta all’anestesia locale. Tali anestesie non pregiudicano di per se la dimissione in giornata, pur richiedendo un periodo di osservazione postoperatoria più prolungato. Qualora l’anestesia locale non fosse ritenuta sufficiente oppure Lei sia affetto da malattie che possono interferire con il normale decorso dell’intervento e del postoperatorio, queste problematiche verranno comunque discusse in un colloquio che Lei avrà con l’anestesista.


Le complicanze dell’ernioplastica inguinale per via anteriore

Le complicanze di questo intervento sono rare. Si possono verificare:

  • ematomi (stravasi di sangue nel tessuto sottocutaneo) in corrispondenza della ferita, che possono eventualmente estendersi anche allo scroto e al testicolo; solitamente non richiedono alcun trattamento particolare, ma solo l’attesa del loro progressivo riassorbimento;
  • infiammazioni del funicolo spermatico e a volte del testicolo, curabili con antinfiammatori e antibiotici, ma che eccezionalmente possono portare alla perdita del testicolo stesso
  • rare infezioni della ferita, che richiedono un trattamento con antibiotici e medicazioni locali; eccezionalmente l’infezione si può estendere alla rete, che in tal caso andrebbe rimossa a distanza possono rendersi evidenti lesioni delle fibre nervose appartenenti alla zona operata, che si manifestano con la persistenza di dolori localizzati o irradiati alla gamba e/o con alterazioni della sensibilità delle zone cutanee circostanti;
  • il rischio di recidiva (cioè di ricomparsa dell’ernia) è intorno all’1%. In tal caso si ripresenta la sintomatologia precedente ed è indicato procedere a un nuovo intervento chirurgico. La recidiva si può manifestare anche a distanza di molti anni dall’intervento di ernioplastica.


Ernioplastica inguinale per via laparoscopica
Negli ultimi anni si è fatta strada la chirurgia mininvasiva, che consente di eseguire per via laparoscopica (introducendo una telecamera e gli strumenti chirurgici in addome attraverso piccoli fori) interventi che prima richiedevano grosse incisioni a livello addominale. Questa tecnica è stata applicata con brillanti risultati anche nel trattamento delle ernie inguinali e crurali. L’intervento si svolge attraverso 3 sottili cannule di cui una, posizionata nell’ombelico, serve al passaggio di una telecamera collegata ad una fonte di luce: in questo modo è possibile vedere il canale inguinale dall’interno dell’addome e riconoscere il punto di debolezza attraverso cui fuoriesce l’ernia. Con gli strumenti chirurgici inseriti attraverso altre 2 cannule laterali l’ernia viene ritirata in addome e viene applicata un’ampia rete a copertura e rinforzo della parete muscolare. La rete può essere fissata con qualche graffetta metallica o con una speciale colla biologica. Questo intervento, che offre ottimi risultati in termini di dolore postoperatorio, recupero delle normali attività e garanzie di tenuta a distanza, ha però due “punti deboli” se paragonato all’intervento classico eseguito per via anteriore. La laparoscopia necessita infatti di un’anestesia generale che, sebbene oggi molto sicura e ben tollerata, è comunque da considerarsi più pesante di una semplice anestesia locale. In secondo luogo, mentre l’ernioplastica eseguita per via anteriore interessa solo i tessuti
superficiali, con la laparoscopia diventa un intervento viscerale, profondo, a contatto con delicati organi addominali (intestino, vescica, arterie, vene, etc…). 


Le complicanze dell’ernioplastica inguinale per via laparoscopica
Accanto alle complicanze specifiche dell’ernioplastica già descritte sopra quali ematomi, infiammazione del funicolo spermatico e del testicolo, infezioni (con questa tecnica ancora più rare), lesioni nervose e rischio di recidiva dell’ernia, vanno considerate anche le complicanze esclusive legate all’approccio laparoscopico (lesioni accidentali di vene o arterie, dell’intestino o di altri organi addominali; a distanza eccezionalmente casi di occlusione intestinale) la cui incidenza dipende anche dall’esperienza dell’operatore. 


Indicazioni dell’ernioplastica inguinale per via laparoscopica

Vi sono alcuni casi in cui la via laparoscopica offre indubbi vantaggi e può essere proposta come valida alternativa: si tratta delle ernie inguinali bilaterali e delle ernie recidive dopo intervento di ernioplastica per via anteriore. Nel primo caso, infatti, la laparoscopia offre l’opportunità di eseguire facilmente la riparazione di entrambe le ernie in un unico intervento, cosa non realizzabile per via anteriore sia per la quantità di anestetico locale necessaria che per la durata complessiva della procedura. Nelle ernie recidive dopo plastica per via anteriore, il vantaggio è quello di evitare di attraversare nuovamente la cicatrice del precedente intervento, causa di maggiore difficoltà tecnica, eseguendo la riparazione in modo semplice e rapido attraverso tessuti mai intaccati. Un’altra situazione favorevole è rappresentata dall’indicazione ad eseguire per via laparoscopica un intervento di altra natura, situazione in cui può risultare vantaggioso procedere alla contestuale riparazione di un’eventuale ernia inguinale o crurale utilizzando la stessa via di accesso. Qualora nel corso della visita chirurgica Le sia stato proposto l’intervento di ernioplastica inguinale per via laparoscopica, il suo caso rientra probabilmente in uno di quelli qui descritti.
La scelta della tecnica chirurgica e del tipo di anestesia più opportuno, oltre che dalla preferenza e dall’esperienza del chirurgo, dipende molto dalle caratteristiche del paziente, dalla sua età, dal suo stato complessivo di salute e dal suo atteggiamento psicologico.